1. 锁骨下静脉 病人平卧位或头低（25~30°）脚高位，有助于锁骨下静脉的较好充盈，但对重病人不宜勉强。在锁骨1/2或1/3与中1/3交界处，锁骨下1.5~2cm处做一标志。按严格无菌要求操作，应用的导针长度约为5～7cm，外径为15～16号注入局部麻醉。然后，做试探性穿刺。针尖方向指向锁骨内侧头上缘的方向，因病人的体型个体差异关系，位置与解剖特点可有所不同。一般在进针4cm左右常可抽到回血，根据这针头的方向与深度，做为用导针穿刺时的重要参考。注意穿刺时针与胸廓一般呈30°左右的角度（不超过45°为宜），进针时将针尖的斜面方向与注射器刻度平行及指向心尖部，以便将导丝及导管引向上腔静脉。同时，进针时一定沿着锁骨下缘行走，为了避免穿破胸膜而引起气胸及肺损伤等并发症， 一旦进入锁骨下静脉后即能抽到大量回血，即将导丝缓慢推入静脉内20cm，抽回钢针，再将扩张器经过导丝进入皮下至静脉入口处扩张，推出扩张器。再缓慢将导管经过导丝送入静脉内，左侧送入导管14~15cm，右侧送入导管12~13cm。穿刺成功后，将导管及接头处均用丝线固定在皮肤上，以防导管滑动或接头松脱。随后常规做X线检查核实导管位置是否上腔静脉。置管位置见图二。
2．锁骨上静脉 病人的体位及无菌要求等与前述相同。做穿刺者站在病人的同侧肩上方，先扪到前斜角肌与前斜角肌节结，并在后者的位置上作标记。然后在指尖所指的前方做局部麻醉，并用细针作试探性穿刺，穿刺时针尖上抬15°左右，一般进针2～3cm左右（依体型不同而有所差别）即可进入锁骨下静脉，要比经锁骨下途径的距离短。然后再用导针做穿刺，进皮时导针的斜面朝上，进入锁骨下静脉后导针由原来的方向转为水平方向，并旋转180°，使导针的斜面朝下，这有助于防止导管插入颈静脉。然后将注射器向锁骨头方向轻轻推进一些，并复查回血是否通常、色泽是否正常。则可按前述插管的注意事项，进行锁骨下静脉插管。进皮点位置也有作者主张在胸锁乳突肌的锁骨头起点，方向为与水平面呈45°角。
无论用哪一种途径作锁骨上静脉穿刺插管术，都需要很好了解该区的局部解剖关系，这是减少并发症的一项重要措施。穿刺成功后送入导管操作同锁骨下静脉。置管位置见图二。 3．颈内静脉：病人的体位及无菌操作的要求等与锁骨下静脉穿刺要求相同，选择的理由：（1）患者及家属对锁骨下静脉穿刺有顾虑；（2）操作者没有锁骨静脉穿刺的经验；（3）短期高渗液治疗的患者。本途径也是近年来受到重视的一种方法，特点是安全性高，无血、气胸并发症。但有一定的失败率，近年来，采用在超声引导下穿刺，可直接了解导管的位置，不需进行X线进行检查，明显提高成功率。在一侧插入失败时可改选对侧，万一损伤颈动脉时，便于压迫止血，也不会造成严重并发症。穿刺成功后送入导管操作同锁骨下静脉。置管位置见图二。
4. 颈外静脉：病人的体位及无菌操作的要求等与其它深静脉穿刺要求相同，选择理由同颈内静脉，此方法穿刺技术比较简单，病人头低位，使静脉充盈，可在直视下穿刺进入静脉。几乎没有发生过严重并发症，缺点是有大约1/4的病人导管不能放入上腔静脉。采用颈外静脉插管法其并发症的发生率低，但失败率高，失败是由于静脉的变异造成，在与锁骨下静脉连结处的走向有近90°的改变，因而导管插入时，常处于不利位置而造成穿刺失败。因此，尽管此法危险性低，成功率也低，但仍有少数患者需要采用。穿刺成功后送入导管操作同锁骨下静脉。置管位置见图二。
图二 中心静脉导管在上腔静脉的位置 |
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