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肠外与肠内营养药临床应用的卫生经济学评价综述

2013-10-19 21:47| 发布者: 值班编辑| 查看: 23225| 评论: 0

摘要: 营养是生命的物质基础,祖国医学认为:医食同源,药食同根,营养饮食和药物对于治疗疾病有异曲同工之处,故营养科又有“第二药房”之称。然而,目前临床住院病人营养不良和医源性营养不良的现象比较突出:1974 年至1 ...

    Pichard C等对于全肠外营养不同的输注方式(TPN systems, 或者译不同的全肠外营养系统,包括三腔隔膜袋、医院药剂科准备的袋装全合一营养混合液和单瓶串输)进行了随机对照研究,得出每个PN 病人每天的营养治疗成本如下:隔膜袋组平均为98.80±4.50 瑞士法郎,全合一为180±0.7 瑞士法郎,单瓶串输为119.05±20.85 瑞士法郎,单瓶串输和全合一分别是隔膜袋输注成本的1.2 倍和1.5 倍(相比都有显著性差异)。Pichard C 认为:由于费用测算的具体内涵和方法的不同,很难进行同类研究的费用比较,因此有必要进行费用结构分析。他认为在不同的输注方式中,营养药的费用相差不大,医院药剂科准备的袋装全合一由于增加了管理费用,从而成本高于其他两种输注方式,而单瓶串输则主要是人力费用高。然而Raper S 等研究的结果与Pichard C 不尽相同:隔膜袋组每天的营养治疗平均成本(81.18 英镑)高于单瓶串输组(74.16 英镑)。Raper S 等认为,隔膜袋组的日均营养成本高,主要源于药物本身的费用,而器材和人力费用均低于于单瓶串输组。他还认为该研究的成本数据计算是依据国家卫生体系(National Health System)制定的价格标准,并没有参考其实际成本;而瑞士通过隔膜袋组和单瓶串输组的实际补偿价格(reimbursement price)(较好的反映了其实际成本)研究,则显示隔膜袋比单瓶串输要便宜20%。因此从整体上来看,Raper 认为隔膜袋较单瓶串输具有较好的经济效益。国内目前还未有关于肠外营养不同输注方式的卫生经济学评价文献,但从我们的临床调查可知:目前我国临床隔膜袋的价格在400~500 元之间,单瓶串输约为100~200 元,全合一三升袋价格约为30~70 元。因此从我国目前的应用来看,隔膜袋相对比于其他两种输注方式,其价格还是比较高的。
 
    2.肠内不同投与途径的卫生经济学评价
     对于肠内营养的投与途径,目前一般有经口、鼻胃肠管、经皮内窥镜下胃造瘘(PEG)和空肠造瘘等。西班牙Castillo Rabaneda RM 等通过对1996 年65 名家庭EN 病人的经口、鼻胃肠管和PEG 方式进行回顾性分析得出,经口途径病人在营养药方面的花费最多,而PEG 病人的材料费用最高。在并发症方面,虽然PEG 要比鼻胃肠管组的发生率略高一些,但由于鼻胃肠管的重复使用常导致管腔堵塞,由此产生的并发症治疗费用往往是最高的。Hoffer EK 等通过137 名EN 病人经皮胃空肠吻合(PGJ)和PEG 的前瞻性随机试验得出,虽然PEG 相对PGI 节约更多的费用,但PGJ相对PEG 的并发症发生率更低,更为安全一些。
 
    3.营养药添加谷氨酰胺的卫生经济学评价
     文献提示:虽有动物实验证实在营养药中补充谷氨酰胺比肠外途径更有效,但在人体试验中肠外营养药中添加谷氨酰胺的安全性尚未得到肯定,且各家意见目前仍尚未统一。
     尽管如此,仍有部分文献对肠外营养药中添加谷氨酰胺的进行了卫生经济学评价研究,MacBurney M 等通过对成人骨髓移植PN 治疗的随机对照研究得出,相对标准PN 组,谷氨酰胺PN 组的住院天数显著降低(分别为29±1 天和36±2 天),每个病人的住院费用平均减少了21095 元。Griffiths RD通过ICU 病人的研究指出,谷氨酰胺PN 组病人的平均住院费用为1113665 美元,明显低于标准PN 组病人(1317084美元)。然而,Pytlik R对自体骨髓移植的研究表明,谷氨酸PN 组的营养支持费用明显高于对照PN 组(分别为2960±1694 欧元和1534±513 欧元),而其他费用两组间均没有显著性差异,因此PN 中加入谷氨酸并没有产生明显的经济效益。罗斌、江华等通过谷氨酰胺的meta 分析得出,虽然谷氨酰胺PN 组病人总住院费用相对标准PN 组低的程度未达到有统计学意义的程度,但考虑到治疗感染和代谢相关并发症在总住院费用中所占的比重,以及谷氨酰胺对预防这些并发症所具有的明显作用,推测总费用将减少。

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